El Hospital General de Zona # 14 y la residencia de medicina interna
El problema:
El diagnóstico de hipertensión arterial está sobreutilizado, llevo tiempo observándolo. Se ha tornado muy barato para el médico echar mano de él para explicar los síntomas actuales que tenga un paciente, y todo porque no se conocen algunas reglas básicas que de cumplirse, harían todo mucho más fácil. Basta una llegada a urgencias o a cualquier consultorio porque a alguien le «duele la cabeza», una toma de presión arterial que descubre un 140/90 o un 150/90 ¡Y listo! Un nuevo paciente con hipertensión ha nacido, que empezará a tomar una tableta de enalapril, o media, o una de losartán, o una de amlodipino, o una de metoprolol, todo de acuerdo a las sensaciones (ojalá fuera conocimiento), vibras y apreciaciones del médico que está a cargo en ese momento. Este diagnóstico queda para la historia en los antecedentes del paciente, y cada vez que acuda a recibir atención médica lo mencionará casi con orgullo, incluyendo aquello que se está tomando y casi siempre, las cosas se van a quedar exactamente igual, el doctor en turno no hará modificaciones.
De un tiempo para acá pongo a reflexionar a mis médicos internos y residentes acerca de todo lo que te voy a compartir en este artículo, enfocándolos más en identificar a aquellos que no tienen hipertensión y a quienes hay que retirar el tratamiento o buscarles otro diagnóstico que explique las elevaciones de presión arterial que están teniendo.
Una vez que esta persona recibe su receta, empieza a tomar la medicina y muy probablemente empezará a consultarse mensualmente o cada 3 meses, en consultorio público o privado. Aquel 140/90 que obtuvo aquel día, lo recordará de cuando en cuando y hasta lo dirá con orgullo, «llegué muy mal, traía la presión muy alta», como si hubiera aguantado heroicamente un embate despiadado de la adversidad y a pesar de ello tuvo la fortuna de poder contar su historia (no le tocaba pues). Nada más exagerado y equivocado, aunque ciertamente no es culpa suya, sino del médico.
Ya en sus actividades diarias y con el correr de los días, si esta persona es muy observadora y le da por checarse la presión arterial en su casa, notará que sus números alcanzan niveles «perfectos» de un gran control que ya quisiera cualquier presidente hipertenso. «Estoy super controlado», dicen; «me sale de 15 años», también mencionan, y todo porque andan en 110/70 mmHg, 100/60 mmHg o 120/70 mmHg, y todo gracias al maravilloso tratamiento.
Pero las cosas no se detienen ahí, porque si bien unos presumen de haber alcanzado el control del siglo, otros empiezan a sentirse mal, se marean cuando cambian de posición (ej. de estar sentados a ponerse de pie, o incluso ven «lucecitas» durante unos segundos) y todo porque la presión arterial les ha bajado de más, lo que podría llevar a varios a suspender las medicinas, para terminar dándose cuenta que al volvérsela a checar, nuevamente les ha aumentado una que otra vez. ¿Entonces qué rayos ocurre y porqué?
¿Cuándo decimos que existe hipertensión arterial sistémica?
Como puedes observar en el cuadro inferior y según la Sociedad Internacional de Hipertensión, el diagnóstico se hace a partir de 140/90 mmHg (hipertensión grado I), y si sus números son de 160/100 o más, ya se considera hipertensión grado 2.
Toda persona diagnosticada con hipertensión, entonces, debe ser llevada a menos de 140/90 mmHg, aunque dependiendo de sus enfermedades extra, podría ser necesario ser aún más estrictos en el control. Pero absolutamente TODOS, deben estar debajo de lo que te acabo de mencionar.
Una persona sana (sin hipertensión), entonces debiera de tener siempre menos de 130/80 mmHg, esa es la presión ideal recomendada.
Conocer estas fronteras me permite a mí tener claro las cifras a las cuáles un paciente tiene que llegar para para evitar que desarrolle un evento vascular cerebral (embolia) o insuficiencia renal, o cualquier complicación derivada de la hipertensión. Como quien dice, son las famosas «metas» que hay que cumplir.
Con esto y por esto es con lo que te enfadamos todo el tiempo cuando te decimos: «controla tu presión; hay que bajar tu presión; cuidado con tu presión», estamos diciéndote «tienes que cumplir con tus metas».
Y paradójicamente, aquí es donde empiezan a gestarse los problemas. Casi todos los médicos (porque tristemente no todos) sabemos que hay que bajar la presión, y empezamos un proceso de tratamiento y chequeos en casa, pero tenemos la idea de que bajarla es un camino con una única dirección y a una única velocidad como si fuera una pista de autódromo, y no es así. Sí hay que bajar la presión arterial, pero existe un señalamiento en esa carretera que es muy claro y te advierte cuándo ya te estás pasando con las dosis, es nuestro punto de equilibrio.
120/70-Modere su velocidad
Este es el señalamiento que existe a las orillas de la carretera, y que es visto por muy pocos. Ningún hipertenso bajo tratamiento debe descender más allá de 120/70 mmHg, es una regla dorada establecida en las guías de manejo para la hipertensión arterial. Imagínate lo que pienso cuando en consulta alguien que llegó conmigo por primera vez me dice que toma Losartán y que trae 110/70 de presión arterial, o 100/60; es una de dos, o está «controlado en exceso» o simplemente no tiene hipertensión arterial, y entonces debo hacer también, una de 2 cosas: o disminuir la dosis del tratamiento o suspenderlo aparte de, claro está, destinar un par de semanas al chequeo en casa de la presión arterial para ver cómo se comporta tras estos reajustes y terminar de confirmar mi hipótesis. Siempre he tenido excelentes resultados.
Recuerda: Si estás tomando medicinas para disminuir tu presión arterial, algo está sobrando si tienes menos de 120/70 mmHg. Este dato inequívoco es nuestro pasaporte a tener que reajustar tratamientos. Si detectas con tu aparato para medir la presión que eso te ocurre, debes acudir al médico para que evalúen lo que hay que hacer con tus medicinas, y entre más pronto, mejor.
La presión arterial se analiza mediante promedios ¡No con una sola toma!
Otra de las situaciones a las que nos enfrentamos los médicos que intentamos demostrar que una persona no sufre de hipertensión, es que en el proceso siguen apareciendo cifras elevadas, cosa que les preocupa. Estos resultados se alternan con resultados normales o incluso bajos que en nada se parecen al que les despertó la preocupación. Esto es normal, no pasa nada.
Es importante que sepas que los resultados de la presión arterial se miden tal y como se hace con las calificaciones de un estudiante: el promedio manda. Obtener conclusiones a partir de una sola toma y en un contexto agudo no tiene razón de ser, no sirve para concluir nada. Necesitamos promediar todas los chequeos que tengas durante un tiempo determinado para poder decidir.
Así, con esta interpretación, es como se le pierde el miedo a los resultados que salen elevados (ej. 160/70) cuando el resto del total está más bajo. La alteración aislada que encuentras se diluye en la normalidad, y pierde toda su fuerza. Alternar números normales o bajos con altos, no es propio de alguien con hipertensión arterial sistémica.
¿Cómo se comporta la presión arterial de un hipertenso VERDADERO?
Tras conocer el punto anterior, ahora debes apuntalarlo con este otro. Si agarras el registro con varias mediciones de la presión arterial de alguien que sí tenga la enfermedad, lo que saltaría a la vista es que esa presión tendrá un comportamiento uniforme, poco más poco menos, pero con una clara tendencia de que se maneja en rangos elevados, las cifras se parecen. Podríamos ver en 5 ocasiones distintas, por citar algo, resultados como estos: 150/90, 160/88, 156/92, 164/90, 148/90 mmHg.
Supongamos que me baso en estos números para dar un veredicto, por lo que primero sumo las presiones sistólicas (el número de arriba): 150 + 160 + 156 + 164 + 148 = 155.
Ahora sumo las diastólicas (el número de abajo): 90 + 88 + 92 + 90 +90 = 90.
Ahora formamos un solo número con ambos, y tenemos que la presión de esta persona es en promedio 155/90 mmHg. Así se comportan los números de un hipertenso verdadero. Sin un tratamiento correcto, bajo ninguna circunstancia tendrá 110/60 ¡Nunca!
¡Promedio mata resultado individual, y no hay gran variación en los resultados entre una toma y otra! Otro par de reglas que debemos recordar siempre.
Y así es como te vas tomar la presión arterial (es muy sencillo)
Y bueno, ya con la teoría descrita seguramente estamos muy motivados a querer saber cómo anda nuestra presión arterial y ya quieres hacer la medición, por lo que te voy a explicar la manera correcta de hacerlo.
El video que está debajo de este párrafo lo subí hace tiempo a YouTube y es una transmisión en vivo que hice para Facebook, en él explico paso a paso cómo se debe de realizar la toma de la presión arterial en casa. Si tienes oportunidad, velo, y si no tienes mucho tiempo disponible te puede ser más práctico leer uno de mis hilos de Twitter en donde en tan solo 5 mensajes también te describo la técnica apropiada (Dale click acá).
También dale una repasada a la imagen que adjunto donde viene descrito el procedimiento (tienes 3 opciones para aprender la mejor manera de realizar la medición, no hay pretexto).
Registra tus presiones
Ahora ya sabes cómo realizar las mediciones de presión arterial, entonces estamos listos para empezar a registrar en un cuaderno lo que vayas sacando cada vez que te cheques. Esto es importantísimo con miras a un diagnóstico o a un reajuste de medicinas.
Las personas que atiendo y que ameritan estarse checando la presión arterial lo mismo llevan dichos registros a consultorio o me las envían por whatsapp después de acumular varias mediciones, con lo que puedo hacer reajustes aún cuando todavía no sea fecha de su nueva cita.
Si quieres saber si tienes hipertensión o ya es de sobra conocido que la padeces, acostúmbrate a checar tu presión arterial unos días antes y llega a consultorio con los resultados anotados, te lo agradeceremos mucho.
Esta semana atendí a 3 personas que se llevaron de tarea a casa hacerse las mediciones de presión arterial, cuyos resultados me enviarán para valorar la respuesta al descenso y suspensión de algún medicamento que estaban tomando, estamos en proceso de retirarles el diagnóstico de hipertensión arterial.
¿Y si no tengo hipertensión arterial porqué se me sube la presión a veces?
Este tipo de «picos hipertensivos» se conocen como hipertensión reactiva, y la causa más frecuente tiene que ver con estrés, ya sea agudo por una cuestión que esté ocurriendo en los días en donde se hacen las mediciones, o porque hay un cuadro de ansiedad que provoca que las cifras de presión arterial se disparen de cuando en cuando pero nunca de manera sostenida.
Cuando queda claro que la persona que acudió a consulta no tiene hipertensión arterial, empiezo a buscar datos clínicos que sugieran que puede haber un problema emocional de fondo (que no duerman bien, que se conozcan con colon irritable, que cursen con mareos ocasionales, que tengan entumecimiento de manos brazos o piernas de manera intermitente, si hay llanto frecuente y reciente, etcétera), y casi siempre encontramos algo. Algunos como dije, pueden padecer ansiedad, otros depresión, y podrían requerir un tratamiento o hasta ser valorados por un terapeuta, todo dependiendo de la intensidad de los síntomas y lo que decida el paciente.
Fíjate cómo tras una adecuada interpretación de unas cifras de presión arterial, terminamos aterrizando en problemas más complejos, todo depende del enfoque que se le dé al problema inicial. Esto lo comprendí hace mucho. El último caso de una persona que atendí con estas características fue una mujer con antecedente de colon irritable y «diagnóstico» de hipertensión, mismo que fue puesto en duda. Consideré que había ansiedad, inicié tratamiento y le pedí un chequeo constante de la presión arterial durante unas semanas mientras disminuíamos el losartán, hasta que finalmente con el control de la ansiedad sus números se tornaron normales y ya no requirió el medicamento. Fue muy satisfactorio para ambos.
"Se me subió la presión arterial y me sentí mal" (Uno de los grandes mitos médicos)
Y por último pero no por eso menos importante, algo que las personas no terminan de entender, y lo mismo aplica para muchos médicos: La hipertensión arterial sistémica NO produce síntomas casi nunca, así que si un día te sientes mal (dolor de cabeza, mareo, náuseas) y te checas la presión y te sale «alta», te aseguro que ese resultado se debe más al estrés o malestar que tienes en el momento del chequeo, nada más. Para que la presión te dé síntomas tendrías que alcanzar cifras muy altas que prácticamente te van a llevar al hospital antes que podamos hacer alguna otra cosa. Acostumbrémonos a decir «se me subió la presión porque no me siento bien» en lugar de decir «no me siento bien porque se me subió la presión. Son 2 cosas distintas, 2 maneras de ver un mismo problema que lleva a diferentes tratamientos, te asguro que es más frecuente lo primero.
Conclusiones:
Acabas de descubrir cómo, partiendo de aspectos muy sencillos de evaluar, es posible detectar si una persona puede tener o puede no tener hipertensión arterial sistémica. El diagnóstico erróneo es muy frecuente, hay mucha gente sobretratada. En una asesoría médica en línea que di (me consultaron por este mismo tema), el paciente estaba recibiendo 100 mgs al día de metoprolol lo cual era una aberración pues no había una sola indicación para que alguien de 20 años de edad lo consumiera. Ya ha empezado el descenso de la dosis hasta alcanzar la suspensión definitiva, con su debido proceso de chequeo diario de la presión arterial y comunicación directa conmigo.
Recuerda que un buen punto de partida para evaluar tus números de presión arterial es ver que estos se comporten de manera uniforme o sostenida, así ocurre siempre en un hipertenso real. Una presión que un día sale elevada y el resto de los días resulta normal, o un día está alta y otro baja, NO es compatible con hipertensión.
Las personas están acostumbradas a ir al médico a recibir un diagnóstico y un tratamiento pero también, si el médico hace un buen análisis del caso, pueden salir del consultorio ya sin necesidad de tomar enalapriles, captopriles, amlodipino, etcétera. Es posible quitar la etiqueta de hipertenso y evitar que esa persona siga tomando un medicamento innecesario que le puede provocar un efecto secundario, desde leve a severo, todo por no requerirlo.
Ya no nos creamos tan fácil, ni médicos ni pacientes, que abundan los hipertensos sumamente controlados con una tableta o dosis mínima de un fármaco, ya debiera empezar a pasarnos por la cabeza que lo más seguro es que no tengan la enfermedad.
Empecemos a detectarlos, y a recuperarlos.
Te envío un saludo.
Dr. Luis Enrique Zamora
Referencias:
1.- Unger, T., Borghi, C., Charchar, F., Khan, N.A., Poulter, N., Prabhakaran, D., Ramirez, A., Schlaich, M., Stergiou, G., Tomaszewski, M., Wainford, R., Williams, B., & Schutte, A. (2020). 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension, HYPERTENSION AHA 12015026 .
2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines1
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