El paciente se encuentra muy grave y no le queda mucho tiempo para que sus familiares decidan si aceptan que los médicos lo intuben o no. Se encuentra, auténticamente, entre la vida y la muerte y solo esa intervención médica podría salvarle la vida de momento para así ganar un tiempo vital para intentar revertir lo que está mal en ese cuerpo y que lo está llevando a la catástrofe.

Pero hay un gran problema de por medio: la familia no sabe qué hacer; ha escuchado tantas cosas malas acerca de la intubación, que tiene miedo de equivocarse y en el proceso, hacer sufrir más a su paciente. Pero el tiempo se agota, y hay que decidir.

A través de este artículo verás porqué intubamos, cuándo intubamos y cuál es la verdad detrás de este procedimiento; Si llegas al final de la lectura, seguramente verás con otros ojos esto que ha traído de cabeza a muchas familias, y más aún, en tiempos de covid19.

Rumbo a la intubación ¿Porqué lo hacemos?

Cuando una persona se enferma de tal manera que tiene que acudir a un hospital, imagínate que empieza una carrera contra el tiempo en donde los médicos, mediante un tratamiento, buscamos revertir cada una de las alteraciones que existen en ella, para que logre ser egresada en algún momento. Con base a la respuesta al tratamiento, a partir de aquí pueden ocurrir 3 distintas opciones:

1. El enfermo mejora rápidamente; el tratamiento elegido por los médicos surtió el mejor efecto posible y la persona, muy pronto (días más, días menos) se irá a su casa. No tengo ni qué aclarar que la familia está contenta y satisfecha con la atención otorgada. Ese es el camino que todos quisiéramos que el enfermo siguiera, pero a veces ocurre lo siguiente:
2. El enfermo tiene una respuesta más lenta (tórpida), aunque mejora. Los médicos valoran al paciente a diario, hacen algunas modificaciones al plan inicial, piden exámenes de sangre con regularidad, quizás radiografías o tomografía y lo que sea que les confirme que van por buen camino en sus decisiones. Aunque este proceso sea más tardado y más desgastante, al final es mejoría, y es preferible a que las cosas se salgan de control (mira la siguiente opción).
3. El enfermo no mejora aunque reciba todos los cuidados que requiere, aunque tenga el mejor antibiótico, aunque lo hayan operado, aunque no le falte nada. A pesar de todo lo bueno, sigue empeorando. Podría ser que su esfuerzo respiratorio se torne más dificultoso y más rápido, o que le cueste trabajo mantenerse despierto o alerta;  tal vez su presión arterial empiece a descender, llevándolo a un estado de choque, lo que hace necesario administrarle medicamentos para revertir esa caída, en fin, los avisos hacia la muerte que puede tener un paciente hospitalizado, son muchos.

Ante esta auténtica caída libre, la última medida que logra mantener con vida al paciente, es precisamente la intubación, una especie de «aduana» en donde el enfermo espera durante horas, días, semanas, y muy raramente, meses. En este lapso, los médicos, en el mundo de los vivos, tratarán de revertir el problema principal (infección, infarto, diabetes descontrolada, trombosis pulmonar, etcétera), y si tienen éxito, podrán despertar al paciente de su sueño e intentar retirar el tubo endotraqueal. Es lo que deseamos todos.

¿En qué consiste la intubación?

Tras obtener el permiso de la familia, el equipo que llevará a cabo el procedimiento pondrá todo lo que necesita a punto, apoyado en el personal de enfermería: medicamentos para relajar y sedar al paciente, cánula endotraqueal (tubo), laringoscopio, ventilador mecánico, aspirador de secreciones, y las infusiones de medicamentos que mantendrán sedado al paciente para que se deje ayudar por el respirador artificial.

El primer paso consiste, tras «oxigenar» al enfermo lo mejor que se pueda, en administrar los medicamentos en secuencia rápida, uno tras otro; uno lo sedará, otro relajará los músculos, otro le quitará el dolor, y entonces se procederá a utilizar el laringoscopio, introduciéndolo en la boca de la persona para poder abatir la lengua y así ,ver la entrada de la laringe, marcada por las cuerdas vocales. Al llegar a este punto el médico introduce la cánula endotraqueal, después, a través de este tubo se mete aire a presión y se ausculta el tórax del paciente para asegurarnos que el aire entra como debe ser (lo ideal es que se cuente con un aparato que se llama capnógrafo, pero casi nunca hay disponible en los hospitales públicos, sobre todo en piso).

Ya con el tubo bien colocado, lo conectamos al ventilador y el aparato estará trabajando bajo las instrucciones que le fueron programadas por el médico; así empieza otra vez la historia de un paciente que entró a ventilación mecánica, o que está intubado (y evidentemente sedado).

En eso consiste este procedimiento.

La intubación es un gran tabú (la gente le tiene miedo):

Consideran que hacerlo es poner a su paciente a sufrir, prolongarle la agonía; de seguro han visto a algún otro familiar pasar por lo mismo, lleno de tubos por todos lados y con múltiples dispositivos que infunden medicinas por las venas, además del ventilador mecánico, unos aparatos pitan, son escandalosos, asustan. También muy seguramente «saben» que lo más probable que ocurre con las personas intubadas, es que fallecen. De entrada esto juega en contra de la decisión de aceptar la intubación.

Por otro lado y no menos importante, está el hecho de que en conversaciones familiares, la persona que hoy está muy grave pudo haber dicho a otros que «si un día se ofrece, que no me intuben, yo voy a aguantar hasta que Dios quiera». Se piensa en la intubación como en una despedida de la vida, y no como un intento dirigido para salvarla. Esto tiene qué cambiar.

Intubar es tratar de curar, es la última jugada contra la muerte; hay que luchar.

¿Cuándo se intuba a un paciente? La respuesta es muy sencilla:

No te voy a poner ejemplo tras ejemplo de cuándo sí intubar y cuándo no, no terminaríamos nunca, y aparte, quedarías muy confundido, aquí hay qué dejarse llevar.

Si un día tienes un familiar que esté en grave estado de salud, el que te va a dar la pauta de que ha llegado el momento de intubar a tu paciente, va a ser un médico, en urgencias, en piso, en terapia intensiva, pero será un doctor. Hablará contigo, te explicará los pros y los contras de hacerlo, las posibilidades de que el enfermo se mantenga con vida en las horas o días que vendrán y, con base a ello la familia tomará la decisión.

Es sumamente importante que aclares todas las dudas que tengas. En esa charla, si el médico alienta posibilidades, aunque no sean muchas, nada se pierde con intubar al paciente (todos saben que ya está muy grave y que lo más probable es que muera, así que, ¿porqué no luchar hasta el final?).

Por el contrario, hay escenarios en donde las posibilidades de obtener éxito son prácticamente cero, como ocurre en aquellos pacientes que tienen cáncer terminal o alguna embolia cerebral extensa. En esas condiciones, médicos y familiares llegan al acuerdo de no intubar y dejar que la naturaleza haga su trabajo, y ahora sí, el sufrimiento del paciente, que ha durado tanto, termine.

Concluyendo este punto: si tu médico te alienta esperanzas, por pocas que sean, muy probablemente debas intubar.

Una vez que hayas terminado de hablar con el doctor, te espera otro paso a seguir que te recomiendo que lleves a cabo, sí o sí.

Si tienes hermanos, pónganse todos de acuerdo en lo que van a hacer:

El médico te va a ayudar a saber que estás en el momento más crítico en la vida de tu paciente, y será preciso que los directamente involucrados (hijos, nietos, hermanos) sepan lo que está pasando, qué es lo que se propone y que quienes sean familia directa, formen parte de la decisión final.

Lo ideal es que este escenario lo hablemos con las familias con cierto tiempo de anticipación (el COVID19 nos confirmó dicha importancia), para no andar a las carreras después. Tener la respuesta les puede llevar desde minutos, hasta algunas horas, pero hay quienes de plano se tardan días y todavía no saben qué hacer.

Hablarás con tus hermanos, les explicarás lo mejor que se pueda lo que el médico te ha contado, y si después de esto el veredicto es unánime, ¡eso se hace! Que se logre un acuerdo unilateral es lo mejor, ahorra tiempo y define fácilmente lo que seguirá después si el paciente empeora. Evidentemente, en caso de no aceptar la intubación, deberá de firmarse un documento para el expediente en donde conste que, a pesar de haberse explicado todo a detalle, incluyendo las potenciales consecuencias de no llevar a cabo el procedimiento, se optó por no hacerlo.

Pero cada cabeza es un mundo y podría ser que el acuerdo unánime no ocurra ¿Qué te recomiendo en ese caso?

Cuando unos quieren intubar y los otros no (sigue la regla dorada):

Si la familia está dividida, lo mejor es intubar. Aquellos que ya están resignados a lo peor posible, ya saben qué resultado esperan, y son menos renuentes a aceptar los extras que se requieran antes de ese momento pues saben que, lamentablemente, el tiempo les dará la razón. Por otro lado, las personas que expresan su deseo de que el paciente sea intubado, aunque no haya esperanzas de conseguir nada, sienten que están luchando hasta el final, y eso les ayuda a contrarrestar la inevitable ansiedad que aparece ante la inminencia de la muerte. Necesitan, para sí, por la razón que sea, ver que a su paciente se le intente salvar hasta el final, sin importar que otros opinen lo contrario. Ante esto, ten presente la regla dorada:

Si una sola persona solicita que se realice la intubación, recomiendo firmemente que esta se haga. Aquí no debe aplicar aquello de que la mayoría decide lo que se hace o no, porque no es una situación ordinaria, no es dinero lo que está de por medio, sino emociones que están por definirse como resignación, o como frustración. Si en estas condiciones no se intuba, quien así lo deseaba y no fue escuchado por los demás, podría empezar a vivir atormentándose con el «y si lo hubieran intubado ¿qué habría pasado?». Sobran los casos en donde esta persona reclama constantemente a aquellos que fueron en contra de la intubación, como si estos hubieran tenido que ver directamente con la muerte de la persona, aún a años de distancia de aquel suceso; son heridas del alma que no cicatrizaron como debían, y que terminan por descomponer el núcleo familiar,¿Para qué arriesgarse?

Si hay división de opiniones, la experiencia me ha enseñado que lo mejor es intubar. No olvides esta regla.

No solo intubamos para salvar al paciente, también intubamos para proteger a los vivos.

Si intuban ¡Sean firmes en su decisión!

¿Porqué te digo esto? Porque en México NO se permite la eutanasia. No podemos, una vez intubado el paciente, apagar el ventilador, retirar los aparatos y que por fin, el paciente «descanse» en paz. Una vez que hagamos el procedimiento, NO habrá manera en que podamos revertirlo a menos que el paciente mejore, o se muera. Ningún médico debe incidir flagrantemente en la muerte de un paciente.

Una vez que intubamos, no podremos dar marcha atrás voluntariamente, está prohibido y penado por la ley.

Pueden solicitar al principio que alguien no sea intubado y cambiar de parecer sobre la marcha, no hay problema, pero no pueden revertir el procedimiento una vez hecho.

Intubar, otro de los tantos tabúes en medicina, que debe ser derribado:

A pesar de todo lo que la ciencia y la medicina han avanzado, persisten entre la gente las creencias médicas equivocadas. La intubación es vista como un procedimiento que añade sufrimiento a todo lo que el paciente ya trae consigo; se asocia a prolongar la agonía, a un «ya para qué», y a la gente le cuesta cambiar esta percepción.

Algunas veces son muy firmes en su postura de no intubar, y luego, cuando las cosas se ponen más críticas, cambian en el último momento. Otras tantas, les cuesta, pero cuando sus dudas son despejadas, se deciden, y el paciente tiene una oportunidad más para tratar de seguir viviendo.

También, ocurre que la familia tiene que luchar contra las ideas del paciente, que en alguna conversación externó su deseo de nunca ser intubado; esto es peligroso, ya que lo que lleva a cada quién a utilizar este recurso es distinto, y hay que evaluar el contexto para saber si lo más adecuado es hacerlo, o no.

El último caso que me tocó, concerniente a este tema, fue el de una mujer de unos 44 años, con diabetes mellitus tipo 1. Había llegado al hospital por cetoacidosis diabética, debido a que un riñón completo se le infectó (pielonefritis enfisematosa). Tras estar en terapia intermedia, recibir antibióticos e hidratación, la diabetes se controló bien, lo que permitió que urología la operara, extirpándose el riñón izquierdo (nefrectomía). Habían transcurrido aproximadamente 5 días tras la cirugía, cuando su saturación de oxígeno empezó a bajar poco a poco. La única explicación posible para esto era que se tratara de un cuadro de COVID19.

Con 44 años de edad y siendo madre de al menos 2 hijos pequeños, la paciente se negaba a intubarse aún cuando a pesar de recibir oxígeno a alto flujo, su saturación apenas si llegaba a 70 %. Peor, ya respiraba con dificultad. Al ser caso sospechoso de COVID19, la tuvimos que trasladar a otro hospital en donde empeoró, y donde finalmente aceptó ser intubada, permaneciendo sedada y conectada al ventilador mecánico por espacio aproximado de 3 a 4 días.

Empezó a mejorar, los médicos suspendieron los sedantes, despertó, y por último se le retiró el tubo. Esa paciente salvó su vida pero pudo no haberlo logrado si se hubiese quedado con la idea de que su «agonía» iba a alargarse más. Se le explicó muchas veces que intubarse era su única oportunidad para seguir viviendo, y finalmente aceptó. Gracias a esa decisión, está por irse de alta a su casa, donde sus hijos aún tendrán madre para rato, lo cual me da mucho gusto. Volvió a nacer.

A lo que voy con este ejemplo es que debe de eliminarse el radicalismo al abordar este tema. En lugar de decir: «No quiero que me intuben nunca», mejor hay que cambiarlo por «si un día necesitan intubarme, hablen bien con los médicos que me atiendan, y si creen que hay oportunidad de salvarme la vida, aunque sean pocas, intúbenme».

Conclusión:

La intubación tiende a ser vista constantemente como una sentencia de muerte o una extensión del sufrimiento del paciente, más que una última oportunidad para seguir viviendo (que es lo que realmente es).

No te preocupes pensando cuándo será el momento en que uno de tus familiares deba de ser intubado, eso te lo dirá el médico; si te toca decidir, hazlo junto a tus hermanos o familiares directos, debe haber un consenso.

Si el acuerdo es unámine, ya sea que se intube o que no, no hay más que discutir, es el escenario idóneo. Si la mayoría quiere hacerlo, intuba. Si solo 1 persona desea que haya intubación y todos los demás no ¡INTUBA! Esto podría poner a salvo la relación familiar de reclamos y rencores desgastantes, e innecesarios.

Cuando hablamos de intubar a un paciente, no solo cuidamos su existencia, también tenemos que velar por los que se quedarán, una vez que ese paciente pierda la vida, si ese es su destino.

Te envío un saludo, ¡Y te invito a que me dejes un comentario!

Hasta pronto.

Dr. Luis Enrique Zamora Angulo, médico internista. Contacto: drzamoramx@gmail.com.

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