Atención: Antes de leer este artículo, te recomiendo que NO modifiques ni suspendas tu tratamiento contra diabetes sin la adecuada y oportuna valoración de un médico. No todos los pacientes son iguales.

Desde hace mucho ya, quería escribir este artículo; quería explicarte cómo se logra retirar o suspender la insulina en una persona con diabetes. «¿Pero cómo? ¿Es eso posible?» se preguntará alguien, y la respuesta es sí, es posible.

No será fácil, pero es posible.

¿Cómo fue que de pronto me vi tratando de quitarle la insulina a un paciente?

Un médico amigo mío de la clínica en donde trabajo, por ahí de octubre del 2020, me pidió una cita para alguien muy cercano a él y, así, poner orden con su diabetes ya que, a pesar de altas dosis de insulina, no lograba meter en cintura su glucosa. Fue entonces que conocí a quien llamaremos «Omar», un hombre de unos 48 años de edad. Nos vimos en el consultorio, le pregunté todo lo que tenía que saber, para entonces poder abordar el problema principal que le preocupaba: sus glucosas de ayuno resultaban constantemente por encima de 150 a 200 mgs/dl. Esto era un auténtico problema, ya que muy probablemente Omar, de seguir así, podría terminar ciego, o con insuficiencia renal crónica y diálisis. Se mantenía descontrolado, a pesar de ser una persona joven, y a pesar de recibir tal cantidad de unidades de insulina.

La clave del caso fue que, en sus antecedentes, me dijo que tras el diagnóstico, duró años sin tomar ninguna medicina para su «azúcar», por lo cual era fácil deducir que había cierta cantidad de insulina circulante dentro de su cuerpo, la cual evitó que sufriera un colapso o «coma diabético», pudiendo mantenerse «estable» sin tratamiento, durante mucho tiempo. Podíamos usar a su favor esa lógica, si él aceptaba el reto.

Al terminar de escucharlo, lo pasé al sillón de exploración, hice mi revisión acostumbrada, y de nuevo pasó a sentarse frente al escritorio.

Fue entonces que le propuse que intentáramos retirar el medicamento.

¿Cuál era mi prisa por quitarle la insulina a Omar?

Los pacientes con diabetes tienen altas probabilidades de sufrir un Evento Cardiovascular(ECV, que incluyen principalmente, embolias cerebrales e infartos cardiacos), y sobra decir que cualquiera de ellos puede arrebatarles la vida. Debido a lo anterior, es una regla que los mejores medicamentos para disminuir la glucosa (antidiabéticos), son aquellos que confieran cierto grado de protección cardiaca al paciente que los reciba (o sea, que disminuyan la aparición de los eventos cardiovasculares). Los medicamentos que cumplan con este requisito, tienen una prioridad alta para que se los recomendemos a nuestros pacientes, si se cumplen ciertos requisitos (adecuada función renal, accesibilidad económica, etcétera).

Esa regla, pues, coloca a la insulina en desventaja, ya que esta no otorga ninguna protección cardiológica; sí, es grandiosa y potente para disminuir la cantidad de «azúcar» circulante, pero nada más; el otro gran inconveniente que tiene es que, quien la utilice, tiende a aumentar de peso (en promedio, 5 kilos), por lo que, puedes deducir que si la diabetes te predispone a un infarto, y la obesidad también, ambas cosas suman para convertir al paciente en una bomba de tiempo ambulante, y más, si no existe la disciplina de realizar ejercicio y un buen plan nutricional. Las medicinas para control de diabetes que ayuden por sí mismas a que un paciente baje de peso, también llevan preferencia. El medicamento que agregué de refuerzo, cumplía , junto con metformina, con ambos requisitos.

Con Omar, todo parecía indicar que podíamos tener éxito.

Sentando las bases: plan dietético individual y actividad física.

Omar no llevaba ninguna dieta específica, y «peor tantito», nunca se lo habían propuesto; las exigencias de su trabajo (que incluían viajar de cuando en cuando), tampoco le ayudaban mucho. Como varios, comía lo que se podía, a la hora que se podía, cuando se podía; eso lo había llevado a aumentar de peso, con aproximadamente 110 kilos a cuestas, de los cuales era indispensable empezar a perder varios, para gozar de múltiples beneficios, como: mejor respuesta a los medicamentos y menor cantidad de los mismos, incluyendo a la insulina; la actividad física se iría tornando menos difícil de hacer, además del bienestar psicológico asociado al ejercicio.

Mis argumentos le parecieron lógicos, y estaba más que interesado en dejar de administrarse la insulina, así que le dejé muy clara la primera gran regla que tenía que cumplir para lograrlo: había que acudir con un licenciado o licenciada en nutrición, recibir un plan dietético individualizado, y llevarlo a cabo lo mejor que pudiera. Me dijo que él conocía a alguien que podría ayudarlo, y esta parte de la consulta se cerró ahí.

Pasamos al otro cimiento necesario: el ejercicio físico.

Ejercicio aeróbico PROGRESIVO, ¡hay que intentarlo!

Cuando la gente hace ejercicio como parte de una estrategia para disminuir glucosa y bajar de peso, tienden a establecer una rutina (ej. caminar 3 a 4 veces por semana, durante unos 30 a 45 minutos) que no está mal para empezar, pero que falla en un aspecto fundamental: tras este prometedor arranque, el rol de caminata ya no tiene variaciones, y el cuerpo se acostumbra, y ya no responde después de 1 mes de actividad.

Siempre se lo digo a mis pacientes: si van a empezar a hacer ejercicio, deben enfocarse en convertirse en la mejor versión de sí mismos; cada semana que transcurre, debe dejarnos rutinas más elaboradas en tiempo y esfuerzo, para que ese aumento progresivo en las cargas de trabajo, traigan el acondicionamiento físico deseado. Si siempre estamos haciendo la misma intensidad y el mismo tiempo, no llegaremos muy lejos, aunque eso sí, aquello es mejor que nada.

Así como me lees, así se lo expliqué a Oscar, y lo comprendió perfectamente. Se aplicaría con la actividad física.

Ahora me tocaba a mí establecer los medicamentos necesarios para sostener a Omar mientras la insulina disminuía.

Tercer cimiento: si vamos a dejar de utilizar un grandioso fármaco, ¡hay que agregar otros!

Omar ya usaba metformina desde antes de llegar a mi consulta, pero no la utilizaba correctamente, la dosis recibida era menor a lo recomendado, por lo que había que ir aumentando gradualmente hasta alcanzar la dosis máxima; la metformina es, dicho sea de paso, el mejor fármaco que puede recibir alguien con diabetes mellitus tipo 2 (dado lo que cuesta, y los beneficios que tiene, además de ser un medicamento súper seguro). Hice el ajuste e instruí a Omar sobre cómo la iría aumentando, pero también sabía que dicho fármaco no iba a ser suficiente para controlar la glucosa, por lo que tenía que recibir un refuerzo (la hemoglobina glucosilada A1C de Omar era de 9 %, y mi objetivo era llegar primero al 6.5 % y, de ahí, a lo menos posible si todo era bien tolerado).

Se quedó entonces metformina a dosis plena, más Empagliflozina (como refuerzo), más la insulina a 50 unidades internacionales por día (la dosis que consumía). Ese fue el tratamiento con que arrancó su aventura; lo demás sería estar al pendiente de sus resultados de glucosa, iniciar ejercicio aeróbico regular, y apegarse lo más que se pudiera a la dieta establecida por el área de nutrición.

A los 48 años de edad, no es muy atractivo pensar en perder la vista o acabar en diálisis, y el temor que este pensamiento despertaba en Omar, fue su mayor motivación para cambiar las cosas.

Ahora sí, mira lo que sucedió.

Primeras semanas:

Omar arrancó con todo, y desde la primera semana, con la combinación de medicamentos que le dejé, su «azúcar» comenzó a responder: 86 mgs/dl para el 23 de octubre, todo un lujo; Dejé el tratamiento igual por esa ocasión, para dar tiempo a que se estableciera el hábito de la dieta y el ejercicio. Podíamos llevar las cosas con calma, unos días.

(Un pequeño paréntesis):

Antes de continuar, mira cómo estaba Omar unos días antes de acudir al consultorio (15 de octubre del 2021), aplicándose las 50 unidades de insulina, la metformina a medias y sin el otro fármaco que a la postre agregamos: sus resultados andaban entre 130-140 mgs/dl en promedio. (El reajuste de metformina y el nuevo medicamento, respondieron al llamado, ¡y de qué manera! ¡86 mgs!).

Un pequeño retroceso:

A lo largo de todo este proceso que duró casi 3 meses, Omar se checaba su glucosa en casa diariamente, siempre en ayunas y, tras contar con 3 resultados, se comunicaba conmigo para saber si podíamos continuar disminuyendo la dosis de insulina o había que detenernos y abortar el plan.

Para finales de octubre, ya para terminar la primera semana desde que nos vimos, seguía con menos de 120 mgs/dl, lo que estaba solo un poco por encima de la meta que le había establecido (100 mgs/dl o menos). Esto se debió a que aún no empezaba de lleno ni la actividad física ni el plan nutricional, y se sostenía con los medicamentos prescritos, por lo que tuve que enfatizar de nuevo que para tener éxito, no lo lograría sin esas 2 medidas.

Omar lo entendió y prometió arreglar sus actividades de manera que pudiera cumplir con tan importantes requisitos, y tal como lo prometió, lo cumplió.

Lo que ocurrió después no puedo llamarlo «magia», pero me llena de orgullo. Nuevamente, su «azúcar» respondió, y sus resultados para finales de octubre permitieron el primer descenso de insulina, pasando de 50 a 45 unidades.

Teorías a prueba, primera semana de noviembre:

Llegó la primer semana de noviembre bajo 45 unidades, y habiendo incorporado dieta y ejercicio, mira cuánto empezó Omar a obtener de glucosa en 3 días consecutivos ¡menos de 100 mgs/dl! Tales números nos permitieron continuar con el plan.

Disminuí entonces el aporte de insulina a 40 unidades, y el resto del tratamiento continuó igual.

Vacuna contra influenza ¡aplicada!

El plan ya estaba en marcha, y Omar estaba más que familiarizado en pocos días con lo que tenía qué hacer. Nunca faltaba a la cita por whatsapp, por donde me avisaba los resultados que iba obteniendo y me preguntaba qué paso era el siguiente; una de las cosas que más gusto me dio, fue cuando me di cuenta que había tomado en serio mi recomendación de vacunarse contra la influenza. Acudió a su Unidad Médica Familiar, en donde se la aplicaron. Ciertamente no todo son medicamentos, también las vacunas son importantes para el adulto, y más si se tiene diabetes. Seguía portándose como un paciente ejemplar.

La confirmación (segunda semana de noviembre):

Noviembre siguió transcurriendo, y entramos a la segunda semana; la glucosa, con 40 unidades de insulina, se mantenía en menos de 100, y pude continuar disminuyendo la insulina.

Dejé 35 unidades diarias por la noche, y Omar siguió checándose diariamente, reportando cada tercer día los resultados.

Y con 35 unidades, la glucosa continuaba respondiendo. Había un leve incremento con relación a los números de días previos, pero el mismo Omar lo achacaba nuevamente a cierta flexibilidad que tuvo para con su régimen nutricional, por lo que decidí darle la oportunidad de evaluar resultados con ya 30 unidades de insulina, y Omar nuevamente se apegaría a su dieta y seguiría con el ejercicio.

La agradable sorpresa con las 30 unidades de insulina:

Sucedió lo que se deseaba: la glucosa respondió bastante bien a las medicinas y a todo lo demás, y con 30 unidades de insulina a cuestas, los resultados fueron incontestables. Los días del 19, 20 y 21 de noviembre me mostraron que dejar la insulina iba a ser una realidad para Omar, ya faltaba cada vez menos para dar esa indicación.

Tras estas increíbles mediciones, la insulina experimentó una nueva reducción hasta 25 Unidades, y la respuesta fue la misma que habíamos estado teniendo: espectacular.

Última llamada:

Para el 24 de noviembre, a pesar de ya haber disminuído la insulina al 50 % de la dosis total que recibía cuando lo conocí, su glucosa estaba en menos de 100 mgs/dl. A estas alturas ya había perdido al menos 5 kilos de peso entre la dieta y el ejercicio, por lo que eso también jugó a su favor, sin duda.

Ante estos números tan contundentes (81-84-92), llegamos a la última frontera: dejar la dosis en solo 20 unidades; si en los próximos 3 días seguíamos obteniendo menos de 120 mgs/dl, la insulina se suspendería y Omar llegaría a estar de nuevo en la línea de salida donde algún tiempo atrás estuvo cuando lo diagnosticaron, es decir, sin insulina exógena diaria.

Llegaba pues, la hora de la verdad.

Objetivo cumplido ¡Insulina suspendida!

Entre el 25, 26 y 27 de noviembre, se dieron los resultados más importantes para Omar, que me permitieron decirle que era hora de suspender la insulina definitivamente. Con solo 20 unidades de por medio, estaba ya por debajo de lo que le correspondía por peso corporal, así que, sin más, continuó solo con los medicamentos orales.

Los siguientes días confirmaron la decisión. Tras la suspensión de la insulina, sus glucosas continuaron siendo menores de 120 mgs/dl, pero cercanas a esta cifra, por lo que agregué un tercer medicamento (inyectado, pero que no era insulina), cuya dosis esperaba ir reajustando con el paso del tiempo, pero ya no se pudo.

Omar ya era otro paciente, se había quitado de encima un medicamento que es muy difícil de dejar, porque aparte de todo, la cultura de su uso en México tiende a no plantearse su retiro, porque no se pueda, o porque no se sepa cómo. Pero paciente y médico hicimos buena sinergia, y pudimos.

Para el 22 de diciembre, enfermó de COVID19, aunque afortunadamente no pasó a mayores. Como a mucha gente que he tratado, le di mis recomendaciones para cuidarse y estuvimos en comunicación; todo salió bien, el virus no pasó de ser una molestia, y Omar se curó.

Para inicio de este 2021, en enero, me comentó que su glucosa estaba en 98 mgs/dl, por lo que íbamos a iniciar con la siguiente parte del plan (evaluar la cantidad de glucosa después de los alimentos y aumentar la dosis del último medicamento agregado) y entonces sí, aspirar a la meta dorada de casi todos los pacientes que tienen diabetes mellitus: una hemoglobina glucosilada < 6.5 %.

Ese era el plan, pero a partir de este mensaje, Omar dejó de comunicarse conmigo. Sé que se encuentra bien, porque la persona que me recomendó con él me lo ha dicho más de una vez. Al parecer, el trabajo y ciertos asuntos personales le impidieron continuar con el plan que ya podíamos considerar como altamente exitoso, y que iba a entrar en la segunda etapa.

Cada mes, cuando en el hospital atendemos a algún paciente con diabetes que está recibiendo insulina, abordo el tema con el médico residente que está en mi rotación, y le enseño cómo se lleva a cabo este proceso; le hablo del caso de Omar, a la par que me queda una sensación algo agridulce, porque ya se había sorteado lo más difícil, pero no se pudo continuar.

Espero que un día Omar se dé el tiempo para terminar lo que empezó y que tanto trabajo le costó llevar a cabo; mientras, lo que se consiguió es, a todas luces, una gran victoria, para él como paciente, y para mí como médico.

Conclusión:

Dejar la insulina es posible, si médico y paciente se lo proponen, partiendo del hecho de que quien quiera intentarlo, sea candidato a ello. Todo parte de la valoración del caso por parte del doctor.

Los médicos y los pacientes crecemos viendo cómo se empieza a usar insulina en las personas, ya sea porque forzosamente la necesitan para seguir viviendo (diabetes tipo 1), o porque a pesar de su tratamiento no pueden alcanzar las metas que indican un buen control (diabetes tipo 2); simplemente hay personas a las cuales, a pesar de todo, la glucosa no les «baja» lo suficiente, aunque ciertamente, esto tiene mucho qué ver con el escaso cumplimiento de un plan nutricional.

A lo largo de la vida se multiplican ante nuestros ojos, las personas que seguirán usando la insulina, pero no vemos a ninguna que se aventure a dejar de utilizarla, y muchos de estos pacientes, no han recibido una propuesta con este fin. La imagen que prevalece con el uso de insulina es que quien se empiece a inyectar, así tendrá que hacerlo todos los días de su vida; casi nunca recorremos el camino en sentido contrario.

El caso de Omar fue de mucha enseñanza para mí, porque debí plantear una estrategia, y para eso debí buscar información que sustentara las decisiones que íbamos tomando, y guiar en el proceso a una persona que depositó su confianza en mí. Ver que todo iba saliendo como lo esperaba, saber qué hacer en cada momento, y ver que la glucosa siguió en excelentes números aunque la insulina ya había sido suspendida, me llenó de satisfacción profesional.

Por parte de Omar, haber suspendido la insulina le permitió perder peso más fácilmente, dejar de inyectarse diariamente, y haber empezado a recibir medicinas que protegían su riñón y su corazón, mientras su glucosa descendía. Se quitó de encima 50 unidades diarias, su mundo como paciente con diabetes, dio un giro de 180 grados. Ahora es un paciente que se ha dado cuenta que muchas cosas son posibles, si hay un compromiso. Es un paciente que tal vez iba con dudas a su consulta, y que seguramente se sorprendió cuando le propuse que íbamos a tratar de retirársela, y finalmente lo logró.

Y tú, ¿qué esperas?

Dr. Luis Enrique Zamora. Contacto: drzamoramx@gmail.com.

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Bibliografía:

https://clinmedjournals.org/articles/ijdcr/international-journal-of-diabetes-and-clinical-research-ijdcr-2-048.pdf