El Hospital General de Zona # 14 y la residencia de medicina interna
La ciencia, la medicina, ambas han avanzado mucho; los últimos cien años nos trajeron avances que generaciones enteras añoraron por siglos, mientras incontables vidas se perdían. Estos avances nos permiten hoy vivir más tiempo, nos dan una oportunidad de sobrevivir contra muchas enfermedades (ya sea sobrevivir a ellas o tener mejor calidad de vida), y aunque aún falta mucho por descubrir y no se puede contrarrestar o curar todo lo que hace sufrir al ser humano, todas las generaciones que nos antecedieron desearían haber tenido la suerte de vivir en nuestra época.
Pero para poder tratar, tenemos que conocer, estudiar y aprender de aquello que nos está enfermando o matando, saber cómo se comporta y así determinar cuáles son las formas más efectivas para combatirlo. Esto aplica para cualquier enfermedad: Diabetes, hipertensión arterial, VIH, depresión, y por supuesto, al COVID19. De esta última, en casi 2 años hemos aprendido enormidades gracias al trabajo de incontables equipos de investigación que todos los días publican estudios clínicos y cuyos resultados guían el camino que debemos seguir para tratar de salir de esta pandemia.
Primero se detectaron cuadros de neumonías atípicas a finales del 2019, luego se identificó al virus, luego cómo se contagia, qué medidas disminuyen el contagio y así sucesivamente dato tras dato, hasta llegar a tener bien estudiado y descrito el ciclo natural del COVID19, qué ocurre en los pacientes con el paso de los días,, cuándo se mantienen inicialmente estables, pero también cuándo sus pulmones empiezan a colapsar, su oxigenación a caer, su esfuerzo respiratorio a tornarse insoportable, cuándo van a necesitar intubarse, y también, si el paciente sortea estos días, cuándo empezará la mejoría y ya no tendrá ninguna recaída, aunque la recuperación sea lenta en más de una ocasión.
Hemos aprendido mucho.
Aquí te voy a explicar qué ocurre cuando una persona se enferma de COVID19, y cuándo hay que estar más alerta que nunca. Conocer este ciclo de vida de la enfermedad le permite a los médicos «predecir» si una persona ya va rumbo a la recuperación, o se dirige de manera inevitable hacia la muerte; suena duro, pero hay que saberlo.
¡Importante! El conteo de días que define las distintas etapas de la enfermedad aplica para la mayoría de nosotros, pero hay personas que inician antes con las alteraciones (ej. disminución de la saturación de oxígeno o dificultad respiratoria) o un poco después, cada cuerpo es distinto.
Y por supuesto, la clásica advertencia ⚠️: ¡No tomes decisiones por tu cuenta, consulta a tu médico!
El comienzo (Día 1 al 5, enfermedad leve a moderada)
Todos los que se han curado, y todos los que ya no están, construyeron su historia al dar este primer paso (yo lo hice un 25 de julio del 2020). El dolor de cabeza agudo insistente que asemeja un cuchillo atravesando las sienes, la náusea, los dolores articulares rebeldes a tratamiento y casi desconocidos, la fiebre que parece responder minutos después de una dosis generosa de paracetamol, pero solo para querer reaparecer en menos de 4 horas, lo que hace que se busque la ayuda de otro fármaco. La tos inútil, hueca, vacía y hartante que viene con cualquier esfuerzo, que no mueve absolutamente nada desde adentro, y que con los días empieza a retumbar en la cabeza y en el pecho, haciendo de cada esfuerzo un suplicio; la pérdida del olfato y el gusto que tornan asqueroso el alimentarse, volviendo un momento otrora tan placentero para cualquier ser humano, en un terrible tormento. La sensación de haber sido atropellado, no tener ganas de nada, el celular abandonado y la televisión apagada, aguantando el paso de las horas, deseando que llegue el nuevo día para ver si ya te sientes mejor pero solo terminas dándote cuenta que sigues igual que ayer, medicado a más no poder, con regulares resultados, pensando que «así se siente tener COVID19» y «qué irá a pasar después».
5 días en que el cuerpo entra en una serie de reacciones derivadas de la llegada del coronavirus. Es el choque de un asteroide contra un planeta.
Al término de estos 5 días, algunos de los síntomas habrán de mejorar y casi todos los pacientes aquí se mantendrán, sin problemas de «oxigenación» ni dificultad respiratoria grave; solo tendremos que seguirlos vigilando durante 10 días más y es casi un hecho que no habrá sobresaltos, pero una minoría experimentará una brutalidad que no conocía.
Arranca la enfermedad severa (día 6 y 7)
Cuando se haya pagado la cuota de los primeros 5 días, la llegada del número 6 encenderá la mecha de la enfermedad severa. Los que están destinados a luchar por su vida verán cómo la saturación de oxígeno (oxigenación, ) estará en 94 % o menos. Lo que antes era 97 % ahora será 92, 93, o aún más baja, una inequívoca señal de que las cosas no andan bien, y que el virus ha ido más allá de lo debido.
En esta etapa, la dificultad respiratoria se sentirá casi siempre relacionada a algún esfuerzo físico (caminar, subir una escalera, cambiar de posición), siendo evidente que quedándonos quietos, sentados o acostados, volveremos a respirar de manera normal después de algunos minutos. Así estaremos pues, un tiempo, acostumbrándonos a «no rendir igual que antes», pero recordando lo que es respirar normal y consolándonos de que al menos en reposo el problema desaparece y todo vuelve a la normalidad, pero esto no durará mucho: la inflamación pulmonar estará por llegar a niveles directamente peligrosos para la vida que nunca antes el enfermo ha experimentado. Lo único que tendrá relativamente en calma al paciente es que no sabe exactamente cómo se pondrán las cosas, pero nosotros los médicos sí, y por eso el temor nos invade. Un paciente con alteraciones visibles en el día 6 y 7, tiene varios días por delante para seguir empeorando, antes de llegar al día en el que todo empieza a mejorar. Para este día 7, muchísimos pacientes ya están en hospital, su cuerpo no es el mismo, se sienten muy mal.
Pulmón bajo fuego (Día 8 y 9, se establece la enfermedad severa)
Hemos dejado atrás el día 6 y 7, y la inflamación pulmonar se va acrecentando; el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono se torna más difícil, los pulmones batallan más para obtener el oxígeno sin ayuda de nadie, tal y como lo habían hecho siempre hasta antes que un virus apenas conocido los atacara tan salvajemente. Ahora la dificultad respiratoria está presente en reposo, como si el paciente hubiera corrido durante algunos minutos, y esto se acompaña de disminución de la saturación de oxígeno, un combo mortal.
En este punto, el paciente es una persona con habla entrecortada que nos observa y contesta nuestras preguntas a como puede, se le mira sudoroso, con un brillo propio de un ser humano que está infectado por una bacteria o un virus, se le observa tóxico. Colocar el oxímetro en su dedo nos deja entrever que la saturación es baja, menos de 90 % y de ahí el número que quieras, pero hacia abajo, siempre hacia abajo, y entre más baja, peor.
Pero aún así y por si fuera poco, la desgracia todavía estará aguardando a la vuelta de la esquina.
Cuando se detecta a un paciente con estas características en el día 8-9, un escalofrío terrible nos invade, porque al sacar la cuenta de los días que le faltan para mejorar, sobrarán las oportunidades para que sucumba y se intube, o para que muera. Mínimo hablamos de tener que aguantar 1 semana más, un reto casi imposible de superar.
En medio de la tormenta (Día 10)
El período crítico del COVID19 inicia en el día 10, de aquí para adelante y durante los próximos 7 días el paciente enfrentará a la muerte en cada momento de cada día, a cada minuto, experimentará algo que nunca ha sentido, y si antes no lo tenía, ahora tendrá mucho miedo, porque será indudable que la posibilidad de morir estará totalmente a su alcance, a través del síndrome de distrés respiratorio agudo.
Este síndrome es el punto más grave de afectación pulmonar en un enfermo de COVID19, y peor si es severo; es un terreno muy peligroso, porque el pulmón está transitoriamente hecho pedazos, la oxigenación está totalmente comprometida, la meta de saturación de oxígeno se alcanza a duras penas o no se alcanza a pesar de utilizar muy altas concentraciones de oxígeno, la dificultad respiratoria es demasiado evidente, el habla es entrecortada, el paciente no está cómodo, solamente boca abajo puede tener algún alivio, su cabeza queda mirando hacia un solo lado y ahí solo puede esperar a que pasen las horas y los días, mientras sigue recibiendo su tratamiento; solo sale de esa posición para comer algo o hacer sus necesidades fisiológicas, pero incluso estos cambios de posición le cuestan mucho trabajo, no queda mucha reserva pulmonar que pueda respaldarlos.
Lo otro que hace muy grave el COVID19, es que no hay un tratamiento específico contra él, solo podemos administrar contados medicamentos que han demostrado su utilidad de manera parcial y darle soporte a la función pulmonar del paciente mientras pasan los días y la enfermedad viral cumple su ciclo y el pulmón se desinflama, lo que hará que poco a poco la oxigenación mejore y con ello el patrón respiratorio del paciente regrese a la normalidad, pero eso lleva tiempo, y mientras se busca el objetivo se compite directamente con la muerte. Así es como ocurre todos los días, en diferentes personas.
Alcanzando la salvación (día 15 y día 21)
Habiendo recibido los medicamentos que menciono en el punto anterior, lo demás es resistir y aguantar a que transcurran días eternos, sumido en dificultad respiratoria y alteraciones en saturación de oxígeno que pondrán al paciente al borde de la intubación.
Es palpable a más no poder cómo se les hiela la sangre al recibir la noticia de que habrá que intubarlos, incluso hay lágrimas, lamentos. Varios no quieren y varios tienen miedo, pero no les queda de otra. Si acaso se sostendrán o escaparán del tubo gracias a las cánulas nasales de alto flujo, pero ello suena más fácil de lo que es. Son días interminables en su cama, sudorosos, respirando, batallando, esperando con ansia cada chequeo de saturación de oxígeno.
Pero también está descrito el día aproximado que debe alcanzar un paciente para empezar a mejorar o hasta para curarse, y entonces poder hablar de que que ya no va a recaer, que su vida está cada vez en menos peligro, o que ya solo le queda recuperarse. Cuando se cumple esta fecha, es visible cómo con cada día que pasa, el paciente ya no empeora, sino que se mantiene para luego ir requiriendo menos oxígeno suplementario hasta que puede estar sin él, lo que hace que su alta esté próxima. El truco es muy fácil:
Si el COVID19 es leve a moderado (la mayoría así lo desarrollará), hay que contar desde el día que iniciaron los síntomas (día cero), a partir de ese día, en el 15 prácticamente todos los paciente están curados. Repito: hablo de COVID19 leve a moderado (que no requirió oxígeno extra).
Por el contrario, cuando una persona desarrolla COVID19 severo, requiere al menos 21 días para curarse, pudiendo ser hasta más tiempo si es que va a necesitar oxígeno suplementario en casa debido a que sus pulmones quedaron afectados después de que todo terminó. Casi todos que se pusieron graves, para el día 21 pueden soñar con que sobrevivirán
Cuando un paciente ha empezado a mejorar su saturación de oxígeno (es decir, que la aumenta) y va requiriendo menos cantidad del gas para sostenerla, además de empezar a respirar cada vez con mayor normalidad, y que además ya han pasado los días críticos, podemos pensar que ese paciente ha logrado superar la enfermedad; muy difícilmente se esperarán recaídas o sorpresas (por COVID19), y ya el camino se recorre hasta el alta, pero la clave es resistir a que pase la tormenta, esperando que el paciente no se deteriore. Te cito 3 ejemplos:
1.- Un paciente que me encuentro en su día 8 y ya utiliza oxígeno suplementario a dosis máximas (15 litros por minuto con mascarilla con reservorio) con dificultad respiratoria tal y como lo describí antes, ya está en un grave problema porque aún no ha entrado al ojo del huracán (día 10), este lo golpeará con toda su fuerza y el crítico «equilibrio» que tiene se romperá haciendo que su respiración se torne todavía más rápida, muy seguramente su oxigenación caerá gravemente (ej. 70 %), sentirá que se ahoga y ante el fracaso respiratorio, habrá que intubar. Todo esto bajo la lógica de que del día 8, en malas condiciones y hasta el día 21, es un camino demasiado largo para recorrerlo sin tropezar, es demasiado difícil.
2.-Un paciente que sienta que le cuesta trabajo respirar (disnea), pero cuya oxigenación está normal (ej. 95 %) y ya va en el día 12 o 13. Esa persona ya ha recorrido casi todo su trayecto, e incluso basados en dicha saturación de oxígeno, pareciera tratarse de un covid19 moderado y esos en 15 días se curan, por lo que la persona ya casi estaría fuera de peligro, aunque debiera continuar en seguimiento y vigilancia hasta su alta médica. Si ya no cayó en el día 8, 9 ni 10, ni 11, difícilmente lo hará en el último tramo de la evolución.
3.-Un paciente que tuvo mínimos síntomas o ninguno y ya va en el día 14; volvemos a lo mismo: ya pasó la etapa crítica en donde podía colapsar y no pasó nada, ya no lo hará.
Evitemos malos entendidos
Conoces ahora las trampas que el COVID19 guarda para los que sean elegidos a sufrir enfermedad severa. Gracias a ello, podemos precisar con gran grado de exactidud qué paciente empeorará, e incluso quíen podría morir. Lo acabo de vivir en mi área covid, en el hospital: un hombre de no más de 35 años, estaba hace 48 horas con un poco de dificultad respiratoria, pero con su oxigenación anormalmente baja (80 %) a pesar de oxígeno suplementario a muy altas dosis a través de dispositivos nasales, y todo en su día 10 de evolución; tenía todo el derecho del mundo de complicarse. En solo 48 horas la oxigenación cayó a 70 % a pesar del tratamiento y apenas el 03 de septiembre, el pobre hombre acaba de fallecer, no lo consiguió.
Recuerda: ningún paciente con Covid19 que requiera oxígeno extra, está estable. La enfermedad se caracteriza por la presentación de un deterioro rápido en tan solo unas cuantas horas. Nunca deja de ocurrir que cuando ya hemos dejado toda el área «bajo control» y los médicos de mi equipo y yo nos salimos al área de cómputo a hacer nuestras notas del día, de pronto nos dicen que alguien empeoró súbitamente y tenemos que volver a cambiarnos para entrar de nuevo y atender a esa persona, muy probablemente intubándola.
Nunca se canta victoria contra el COVID19 a menos que se hayan alcanzado los días en donde ya sabemos que no hay recaídas.
Si el equipo médico a cargo o el personal del hospital te informan que tu paciente se encuentra «bien», que está «respirando con leve dificultad pero está tranquilo», quédate con esa información pero solo para ese día, en ese turno. Nunca deja de pasar que cuando muere un paciente, la familia pregunte porqué ocurrió si «un poco antes les habían dicho que todo estaba bien».
El COVID19 empeora de un momento a otro, eso es lo que ocurre.
Conclusiones
El covid19 tiene un ciclo de vida que hay que conocer para poder identificar qué pacientes podrían complicarse e informar oportunamente a ellos y a sus familiares, esto nos permite recomendar hospitalización a tiempo, estar atentos en los días críticos y saber cuándo el peligro ha pasado.
Los problemas inician entre el día 6 y 7, agudizándose en el día 8 y 9, cuya severidad coincide con el establecimiento del síndrome de distrés respiratorio agudo. En el día 10, la etapa crítica envuelve al paciente y si la enfermedad es severa, las cosas se pondrán bastante mal. A partir del día 10 al menos debiera transcurrir una semana para evaluar si el paciente por fin va saliendo de tan difícil obstáculo. La curación de la enfermedad leve y moderada se dará en el día 15, y la severa o crítica puede llevar 21 días o incluso más, dependiendo del daño que se haya gestado durante el ciclo de la enfermedad.
Ahora que sabes lo difícil que es, ya no hay excusas: vacúnate. Todos los que atraviesan por esta terrible experiencia lamentan no haberse vacunado (unos porque no quisieron, otros porque no les llegó a tiempo la vacuna), y ya solo pueden esperar a que pase la tormenta, cuando terminan de recorrer el camino del COVID19, que termina en la vida, pero también en la muerte.
Si puedes, vacúnate. Saludos.
Dr. Luis Enrique Zamora.
Referencias
1.- Virology, transmission, and pathogenesis of SARS-CoV-2 doi:10.1136/bmj.m3862 (Artículo completo).
2.- Lariccia, V.; Magi, S.; Serfilippi, T.; Toujani, M.; Gratteri, S.; Amoroso, S. Challenges and Opportunities from Targeting Inflammatory Responses to SARS-CoV-2 Infection: A Narrative Review. J. Clin. Med. 2020, 9, 4021. https://doi.org/10.3390/jcm9124021 (Artículo completo).
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2 Comments
Dr. Zamora, usted ha descrito el cuadro de Covid de tal forma que debería estar tatuado en la mente del médico y así afrontar la pandemia. ¡Simplemente extraordinario!
Gracias Dr. Juan por su comentario. Espero que esto le dé a muchas personas la idea exacta de lo que tiene que atravesar un paciente con COVID19. Apenas y mal se van los primeros síntomas y empieza la enfermedad severa, cuando muchos dirían que ya ha pasado lo peor.